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Wahlmedikament - Kunde zahlt drauf! |
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Seit 1. Januar 2011 können sich Versicherte in der Apotheke für ein Medikament ihrer Wahl entscheiden. Und wer trägt die Kosten?
Kostenerstattung bei Arzneimitteln
Nach dem Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes (AMNOG) können gesetzlich Krankenversicherte seit dem 1. Januar 2011 statt des vom Apotheker eigentlich abzugebenden Medikamentes ein austauschbares Arzneimittel wählen.
Diese Wahlmöglichkeit ist in der Regel mit hohen Zusatzkosten für die Patienten verbunden.
1. Für welche Arzneimittel gilt die Neuregelung?
Versicherte dürfen in der Apotheke dann ein anderes Medikament wählen, wenn folgende Bedingungen erfüllt sind:
- Der Arzt lässt den Austausch des verordneten Medikaments zu.
- Das verordnete Medikament und das Wahlmedikament
* beinhalten den gleichen Wirkstoff und die identische Wirkstoffmenge je Einzeldosis.
* haben die gleiche oder eine austauschbare Darreichungsform.
* haben die gleiche Normpackungsgröße (N1, N2 oder N3).
* haben ein gleiches Anwendungsgebiet.
2. Was müssen Versicherte selbst bezahlen?
Zunächst trägt der Versicherte in der Apotheke die Gesamtkosten. Da der Gesetzgeber vorschreibt, dass die Krankenkassen nur den Betrag erstatten dürfen, den sie für das Medikament bezahlt hätten, das der Apotheker eigentlich abgegeben hätte, bekommt der Versicherte nur einen Teil der Kosten erstattet.
3. Wie wird der Erstattungsbetrag berechnet?
Die Krankenkasse legt den Preis zugrunde, der ihr für das regulär abzugebende Medikament entstanden wäre. Von diesem Preis wird bei Rabattarzneimitteln ein pauschaler Rabattsatz abgezogen.
Schließlich wird die gesetzliche Zuzahlung für Arzneimittel (mindestens fünf, maximal zehn Euro) und auf den verbleibenden Betrag ein Abschlag von fünf Prozent für den Verwaltungsmehraufwand der Krankenkasse abgezogen. Der verbleibende Wert ist der Erstattungsbetrag.
Beispiel:
Der Arzt verordnet den Wirkstoff Clopidogrel, ein Medikament zur Behandlung bei Thromboserisiko (Wirkstärke 75 mg, große Packung N3/100 Stück).
Entweder...
erhält der Patient in der Apotheke gegen Rezept das Vertragsprodukt seiner Krankenkasse oder ein im Preis vergleichbares Medikament. Dafür bezahlt er lediglich die gesetzliche Zuzahlung von 5,56 Euro. Patienten, die zuzahlungsbefreit sind, bezahlen nichts.
Oder...
der Patient wählt zum Beispiel das teurere Produkt eines Originalanbieters. Das Alternativmedikament muss er selbst bezahlen – in diesem Fall 277,58 Euro.
Die Krankenkasse darf die Kosten für das Präparat erstatten, das der Patient im Regelfall erhalten hätte. Unter Einberechung aller Kosten erstattet die Kasse 30,81 Euro.
246,77 Euro muss der Patient aus eigener Tasche bezahlen.
4. Gibt es eine Preisgrenze für das Wahlmedikament?
Nein. Das Gesetz sieht keinen Höchstbetrag vor, bis zu dem gesetzlich Versicherte die Mehrkosten für ein selbst gewähltes Medikament bezahlen muss.
5. Was rät die AOK ihren Versicherten?
Die Krankenkassen sind verpflichtet, den Patienten die Möglichkeit zur Vorkasse und Teilkostenerstattung anzubieten. Die AOK rät jedoch von diesen Vorkasse-Medikamenten ab, weil die Regelung nicht nur teuer und kompliziert ist, sondern auch den falschen Eindruck erweckt, dass Patienten gegen Aufpreis eine bessere Versorgung wählen können. Einen medizinischen Zusatznutzen gibt es jedoch nicht.
Die Patienten bezahlen deutlich mehr Geld für ein Medikament, das exakt den gleichen Wirkstoff mit der gleichen Wirkstärke enthält wie das ursprünglich verordnete Mittel. Die Präparate unterscheiden sich nur äußerlich durch Verpackung, Namen und Preis. Nicht selten kommen sie sogar aus derselben Arzneimittelherstellung.
AOK-Versicherte werden selbstverständlich immer mit hochwertigen Arzneimitteln versorgt. Bei der Auswahl ihrer Vertragspartner achtet die AOK im besonderen Maße auf die hohe Qualität der Medikamente und die absolute Zuverlässigkeit der Hersteller. Dieses Vorgehen steht auch in Zukunft außer Frage.
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